- da so vsi osebni in drugi podatki ter izjave, ki jih je posredovala ali potrdila, resnični in popolni,
- da je seznanjena, da v primeru neresničnih ali zamolčanih podatkov ne bo vključena v program zaščite oziroma bo program prenehal,
- da je seznanjena z vsebino programa zaščite, s svojimi dolžnostmi in omejitvami pravic iz 16. člena ter z razlogi za prenehanje programa zaščite iz 31. člena tega zakona.