Vlogi mora invalidna oseba priložiti izjavo izbranega družinskega pomočnika, da želi invalidni osebi nuditi pomoč, ki jo potrebuje, in da bo zapustil trg dela oziroma da se bo odjavil iz evidence brezposelnih oseb ter ali želi uveljaviti pravico do delnega plačila za izgubljeni dohodek.
Izjava mora vsebovati naslednje osebne podatke družinskega pomočnika: